La historia del trasplante renal comienza hace más de 3000 años.

La sustitución de órganos inservibles por otros nuevos ya aparece en la mitología clásica.

Rodrigo García-Baquero García de Paredes, MD, PhD.
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz)

Historia del Trasplante Renal



La primera referencia al trasplante se hace mediante el dios hindú Ganesha, dios de la sabiduría, con cuerpo de niño, sobre el que el dios Shiva implantó una cabeza de elefante. Dioses quiméricos aparecen en todas las culturas.

> > Kahan et al. The primeval Hindu xenograft. Transplant Proc 1989.

Supuestamente el primer trasplante real fue realizado por Pien Ch’iao en el siglo III a.C. que realizó un trasplante cardíaco entre dos hombres con caracteres opuestos. Sin duda alguna, esta referencia parece más leyenda que realidad.

> Kahan et al. The legendary exchange of hearts, traditional Chinese medicine, and the modern era of cyclosporine. Transplant Proc 1988.

Ganesha o Ganesh es uno de los dioses más conocidos y adorados del hinduismo. Se le atribuye poder para eliminar obstáculos, ser el patrón de las artes, de las ciencias y señor de la abundancia.
Bian Que (también pronunciado Pien Ch’iao) (310 aC) fue el médico chino más antiguo conocido. La leyenda detalla sus asombrosas habilidades médicas. Es considerado el inventor de la anestesia.

Injertos de piel (finales siglo XIX)



El empleo de autoinjertos de piel para rinoplastias fue la antesala de la cirugía del trasplante cómo tal. Así se describe en el texto De Medicina del siglo I d.C, donde se hace alusión a la habilidad del cirujano indio Sushruta en este tipo de intervenciones. En Occidente, Jacobo da Varagine en el texto Leggenda aurea relata el milagro de la “pierna negra” ocurrido en el 348 d.C. donde los santos Cosme y Damián reemplazaron la pierna gangrenosa del diácono Justiniano por la de un gladiador etíope fallecido. Quizá esta sea la primera referencia histórica del empleo de un órgano de cadáver.

> Kahan et al. Cosmas and Damian revisited. Transplant Proc 1983 Da Voragine et al. Leggenda aurea. Florece: ed. Fiorentina 1952

En el siglo XVI el cirujano Tagliacozzi (1547-1599) de Bolonia experto en la reparación de narices sifilíticas con autoinjertos de piel, fue el primero en declarar la imposibilidad de realizar trasplantes entre personas con garantías mínimas de éxito.

> Gnudi et al.The life and times of Gaspare Tiagliacozzi. New York, Recihner 1950

La especialidad de Sushruta era la rinoplastia, fundamentalmente por la «costumbre» que tenían en India de amputar la nariz como forma de castigo a criminales convictos y a mujeres acusadas de adulterio. Hoy en día se sigue practicando esta reconstrucción con el mismo método que Sushruta describió. La técnica consiste en crear en la piel de la frente un triángulo isósceles invertido que. Se suelta el segmento de piel del triángulo a excepción de la parte del vértice. El colgajo se gira sobre sobre el vértice dando forma a la nueva nariz. Sushruta empleó el vino como anestésico y las mandíbulas de las hormigas como material de sutura.
El sueño de un sacristán. Los santos Cosme y Damián llevan a cabo una cura milagrosa que consiste en el transplante de una pierna. Pintura al óleo atribuida al Maestro de Los Balbases, 1495.
Algo más tarde, en el siglo XVIII, Baronio (1759-1811) en Milán declaró sus buenos resultados en trasplante tanto autólogos como heterólogos con piel de carneros. Sin embargo, estas declaraciones fueron refutadas por Paul Bert (1833-1886), discípulo del afamado médico Claude Bernard, en su tesis De la greffe animale, en la que describía los malos resultados de heterotrasplantes cutáneos frente a los buenos de los autotrasplantes.

> Wayne et al. Principles of organ transplantation. Saunders 1989 Bert el tal. De la Greffe Animale. Thése pour le doctorat en Medicine. París, 1863

Gaspare Tagliacozzi, Cirugía De Curtorum para Insitionem. Venecia, Roberto Meietti, 1597, tab. VIII.

Estudios experimentales en animales (principios del siglo XX)



El trasplante de órganos no fue posible hasta la perfección de las técnicas de anastomosis vasculares en modelos animales. Los resultados de los estudios en perros de los cirujanos Von Exner (1875-1921) y Von Decastello fueron poco alentadores. Empleando el método de Payr, es decir, empleando unos tubos de magnesio con ligaduras circunferenciales en cada extremo vascular y colocando el injerto renal en la región inguinal de los animales no se obtuvo ningún resultado positivo. Tan sólo realizando las anastomosis vasculares a nivel de los vasos renales del receptor, en un sólo caso se obtuvieron 1200 mL de orina, pero tras 40 horas de la cirugía el animal falleció por una hemorragia masiva por la dehiscencia de la sutura venosa.

> Decastello et al. Ueber experimentelle Nierentransplantation. Wie, 1902. Payr et al. Weitere mittheilungen ueber verwendlung des magne- siums bei der nacht der blutgefaessen. Arch Klin Chir 1901.

Algo más tarde, en 1902, Ullman (1861-1937) probó a realizar un trasplante renal en el cuello de un perro, donde al parecer podría quedar algo más protegido. El éxito de esta cirugía fue comunicado al colegio de médicos de Viena y fue el pistoletazo de salida de los trasplantes de órganos.

> Ullman. Experimentelle Nierentransplantation. Wie, 1902.

El verdadero impulsor inicial del trasplante fue el Dr. Alexis Carrel (1873-1944) no sólo por el desarrollo de las técnicas de suturas vasculares si no por sus estudios experimentales sobre inmunología y preservación de órganos. El interés de Carrel por la cirugía vascular surgió a raíz del asesinato del presidente francés Sadi Carnot en 1894 que murió desangrado en quirófano por una lesión en la vena porta ya que ningún cirujano asistente fue capaz de suturarla. Motivado por las limitaciones quirúrgicas del momento, se trasladó a Estados Unidos donde se formó como un cirujano vascular experto, llegando a ser galardonado con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1902 en reconocimiento a su trabajo acerca de las suturas vasculares y del trasplante de órganos. Las principales aportaciones en este campo fueron, la necesidad de una cuidadosa disección vascular, la necesidad de una estricta asepsia y el empleo de agujas finas curvadas con seda impregnada en vaselina. Así mismo, Carrel describió la técnica operatoria de anastomosis vasculares de extremo a extremo y de extremo a lado sin el uso de tubos gracias al dispositivo de triangulación, además del empleo de parches. Estos avances permitieron realizan anastomosis de pequeño calibre, aunque fue en el trasplante renal en masa en el que centró gran parte de sus estudios. El trasplante renal en masa consistía en trasplantar ambos riñones en bloque y con sus segmentos de aorta y cava en un receptor previamente nefrectomizado y con dichos segmentos de aorta y cava extirpados. Sin embargo, pese a que los resultados en autoinjertos en perros eran excelentes, los resultados en aloinjertos, entre perros de la misma especie, a corto y medio plazo eran pésimos. En su momento Carrel afirmó que “los problemas técnicos del trasplante están resueltos, pero, desde el punto de vista biológico, no podemos extraer consecuencia alguna dado que no conocemos la interacción entre el huésped y el nuevo órgano”.

> Carrel. La technique opératoire des anastomoses vasculaires et de la transplantation des viscères. Lyon Med 1902. Carrel. Anastomosis and transplantation of blood vessels. Ann Med 1905. Carrel. L’anastomose des vaisseaux sanguins pal la méthode du patching dans les transplantations du rein. CR Soc de Biologie 1906. Carrel. Anastomosis of blood vessels by the patching method and transplantation of the kidney. JAMA 1907. Carrel. Transplantation en masse des reins. J Exp Med 1908.

Tubos de magnesio y ligadura circunferencial de Payr
Alexis Carrel (Sainte-Foy-lès-Lyon, Francia, 1873 – París, Francia, 1944)
El nombre de Alexis Carrel quedaría posteriormente ensombrecido por sus convicciones eugenésicas y su indiscutible apoyo al fascismo manifestado por su compromiso con el Partido Popular Francés bajo la Ocupación de Francia. Su muerte en noviembre de 1944, cuando acababa de ser suspendido de su cargo y el hecho de que el gobierno provisional aún no había tenido tiempo de ordenar una investigación, enterró temporalmente la polémica sobre él. Debido a su reconocimiento internacional y su Nobel, Alexis Carrel dió su nombre a numerosas calles y a la universidad de Lyon. No fue hasta mediados de la década de 1990, después de que sus escritos homofóbicos, eugenésicos y antisemitas salieron a la luz, que la mayoría de estos lugares fueron renombrados. Los primeros intentos de un trasplante heterólogo, entre individuos de distintas especies, es decir, entre cerdos y cabras y humanos, fueron llevados a cabo por Mathieu Jaboulay, maestro de Alexis Carrel, en 1906 sin éxito.

> Jaboulay M. Greffe du rein au pli du coude. Lyon 1906. Jaboulay M, Briau E. Recherches expérimentales sur la suture et la greffe artérielle. Lyon Med 1896.

Siguiendo la estela de Carrel, Unger (1875-1938) realizó estudios similares en perros, destacando por llevar a cabo en 1910 el primer trasplante heterólogo de animal a humano con éxito relativo, empleando 2 riñones de macaco anastomosando estos a los vasos femorales de una joven de 21 años con enfermedad renal terminal. Pese al éxito inicial de las primeras horas, la mujer falleció a las 32 horas por un edema agudo de pulmón.

> Unger. Nierentransplantation. Dtsch Med Wschr 1909. Unger. Über Nierentransplantation. Berl Klin Wschr 1909. Unger. Demonstration eines Hundes mit transplantierten Nieren. Verh Physiol Ges Berlin 1910. Unger. Über Nierentransplantation. Berl Klin Wschr 1910.

Durante los siguientes 20-30 años los avances fueron mínimos. De los estudios experimentales como los de Ibuka en 1926 y Wu y Mann en 1934 se obtuvo la conclusión de que los trasplantes homólogos en animales podían funcionar una media de 4 días y que la función renal cesaba, aunque se mantuviera la correcta perfusión, debido a edema intersticial, infiltración linfocitaria y destrucción tubular, pese a que los glomérulos permanecían relativamente normales.

> Ibuka. Function of the autogenous kidney transplantation. Am J Med Dc 1926. Ibuka. Function of the homogenous kidney transplantation. Am J Med 1926.

Los estudios de Avramovici en 1924, Oudot en 1948 y Lefebvre en 1949 demostraron que la preservación de los riñones en frío durante 24-30 horas aumentaba la viabilidad del órgano una vez trasplantado.

> Avramovici. Les transplantations du rein. Lyon Chir 1924. Oudot. Transplantation rénale. Presse Méd 1948. Lefebvre. Transplantation prolongée de reins au coud. Arch Internat Physiol 1949.

Caricatura de Georges Villa 1913 en referencia a la estancia del doctor Carrel en Nueva York, propiedad de Hospices Civils de Lyon.
Mathieu Jaboulay (Francia, 1860 – Melun, Francia, 1913)

Trasplante renal en humanos



El primer trasplante renal humano homólogo o alogénico, es decir, entre individuos de la misma especie humana, fue realizado por Yurii Voronoy (1896-1961) el 3 de abril de 1933 en Kiev, Ucrania. En este trasplante se implantó un riñón de cadáver de grupo A, con una isquemia caliente de 6 horas, en la región inguinal de una mujer de 26 años de grupo 0 en insuficiencia renal por un intento de suicidio con cloruro de mercurio. Pese a que la cirugía fue un éxito, el injerto apenas generó diuresis y la paciente falleció a las 48 horas de la cirugía. El estudio anatomopatológico del injerto demostró lesiones por mercurio, por anoxia y por rechazo hiperagudo. Voronoy fue uno de los primeros en evidenciar que el rechazo era un evento inmunológico.

> Hamilton et al. Yu Yu Voronoy and the first human kidney allograft. Surg Gynec Obst 1984.

En 1947, los residentes del Hospital Peter Ben Brighan de Boston, Landsteiner y Hufnagel, junto con el Dr. Hume trasplantaron el riñón de un cadáver a una mujer embarazada que llevaba 10 días en anuria por un shock séptico. El estado de la paciente era tan crítico que la cirugía se llevó a cabo en la misma habitación, colocando el injerto en la flexura del codo, anastomosando los vasos renales a la arteria braquial y a la vena cefálica, cubriendo el injerto y el uréter con gasas y una lámina de caucho estéril. La cirugía fue un éxito y la diuresis del injerto se mantuvo 24 horas. Sin que se supiera con precisión si el trasplante había cumplido o no una función depurativa, la paciente recuperó espontáneamente su diuresis propia y el injerto fue extirpado a las 48 horas. La historia de la paciente acaba trágicamente ya que fallece unos meses después por un episodio de hepatitis.

> Küss et al. Transplantation renale. Encyclopedie Medico-Chirurgicale. París, 1973.

En los años posteriores, a principios de los años 50, los intentos de trasplantes se multiplicaron en Toronto por Gordon Murray, en Boston por Hume, en Springfield por James Scola, y en Gran Bretaña por Woodruff y Schackman. Además, varios grupos publicaron pequeñas series sin apenas éxito. Pese a los fracasos repetidos se pudo concluir que la técnica de trasplante renal heterotópico en la fosa ilíaca descrita por Küss en París con la realización de anastomosis en los vasos ilíacos externos o terminalmente en la arteria ilíaca interna.

> Lawler et al. Homotransplantation of the kidney in the human. A preliminary report. JAMA 1950.

Lawler et al. Homotransplantation of the kidney in the human. Supplemental report of a case. JAMA 1951 Küss et al. Quelques esais de greffe rein chez l’homme. Mem Acad Chir 1951 Launois B. Séance dédiée aux transplantations rénales. Hommage à René Küss et Jean Hamburger. Séance du 15 février 2011. Bull Acad Natle Med 2011

> Carrel. La technique opératoire des anastomoses vasculaires et de la transplantation des viscères. Lyon Med 1902.

Yurii Voronoy (1896 – 1961)
René Küss (Francia 1913 – Francia 2006)
Boceto de René Küss describiendo la técnica del trasplante renal en situación heterotópica en fosa ilíaca derecha Bernard Launois durante un homenaje a la Academia Nacional de Medicina en 2011
A partir de 1951 y hasta 1954 comienzan a publicarse algunas series con diuresis aceptables con supervivencias de hasta 5 meses, posiblemente en relación al inicio del tratamiento inmunosupresor.

> Hume et al. Experiences with renal homotransplantation: report of 9 cases. J Clin Invest 1955.

El primer caso de trasplante de donante vivo fue publicado por el Dr. Louis Michon. Marius Renard, un joven carpintero francés de 16 años, sufre un estallido renal derecho por una caída desde un andamio el 18 de diciembre de 1952, debiendo ser intervenido de una nefrectomía de urgencia. En el postoperatorio se evidenció una aplasia renal izquierda. El 25 de diciembre de 1952, en el Hospital Necker de París, se realiza la nefrectomía derecha a la madre del paciente, Gilberte Renard, por los cirujanos Delinotte y Oeconomos y se injerta el riñón en fosa ilíaca derecha realizando una ureteroureterostomía al cabo ureteral de la cirugía previa, por los cirujanos Jean Vaysse y Nicolas Oeconomos según la técnica descrita por Küss. El injerto funcionó durante 21 días. Lamentablemente, el joven falleció unos días después. La donante, Gilberte Renard, el primer donante vivo voluntario de la historia, murió en 1992 a la edad de 85 años.

> Michon et al. Une tentative de transplantation rénale chez l’homme. Aspects medicaux et biologiques. Presse Med 1953.

En 1954, el Dr. Murray asume el servicio de cirugía del Hospital Peter Ben Brighan sucediendo al Dr. Hume anteriormente citado. Murray continuo las investigaciones realizadas por Carrel en animales. El 23 de diciembre de 1954 realizó el primer isotrasplante o trasplante entre gemelos idénticos o univitelinos, Ronald a Richard Herrick. Richard Herrick sufría de enfermedad renal crónica con hipertensión severa secundaria a glomerulonefritis indeterminada. El Dr. Harrison realizó la nefrectomía y Murray lo implantó en fosa ilíaca derecha con una anastomosis venosa termino-lateral a la vena ilíaca externa, una anastomosis terminoterminal a la hipogástrica y una ureterocistoneostomía abierta con túnel submucoso. El Dr. Merril participó activamente como nefrólogo en el pre y postoperatorio. El trasplante fue un éxito. Richard Herrick se casó con la enfermera que lo asistió y tuvieron 2 hijos. Desgraciadamente falleció 8 años después de un infarto. Su hermano Ronald murió en 2010 en Maine a la edad de 79 años tras una cirugía cardíaca.

> Murray et al. Renal homotransplantation in identical twins. Surg Forum 1955. Merril et al. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA 1956. Brower et al. Renal transplantation: History. Supp. Urology 1977.

Richard Herrick, abajo a la izquierda, y su hermano gemelo Ronald, a la derecha, posan con los médicos Joseph Murray, John Merrill y J. Hartwell Harrison, de izquierda a derecha, en 1954.
En reconocimiento a sus avances en la cirugía del trasplante renal, el Dr. Murray recibió el Premio Nobel de Medicina en 1990, 36 años después del primer trasplante entre seres humanos. Curiosamente Ronald Herrick, el donante, previamente a la donación solicitó poder beneficiarse de una cobertura de seguridad social gratuita de por vida después de la cirugía. El Dr. J. Hartwell Harrison, urólogo que iba a realizar la nefrectomía, supuestamente respondió que esto no era posible, pero agregó: “Ronald, ¿crees que alguien en esta sala alguna vez se negaría a cuidarte si necesitaras ayuda? “.

> Murray JE. Nobel Prize Lecture: the first successful transplants in man. Stanford.edu; 1990. https://web.stanford.edu/ dept/HPS/transplant/html/murray.html.

Durante los siguientes dos años, el equipo de Brigham trasplantó con éxito 7 pares de gemelos idénticos, incluida una mujer joven, Edith Helm, que dio a luz a una hija dos años después, convirtiéndose en la primera receptora de un trasplante de riñón a término. Edith Helm tiene el récord de la mayor duración de un trasplante funcional hasta la fecha, habiendo fallecido en 2011 con una función renal normal, es decir, una supervivencia del trasplante de 55 años. La donante, su hermana, Wanda Foster, sigue viva.

> Murray. Edith Helm (April 29, 1935—April 4, 2011): the world’s longest surviving transplant recipient: letter to the editor. Am J Transplant 2011.

A finales de los años 50 se podían distinguir perfectamente dos epicentros de los albores de la cirugía del trasplante renal, Boston con Merrill, Murray y Harrison, y París con Vaysse y Auvert. En este momento de la historia del trasplante renal, los trasplantes entre gemelos idénticos representaron la única actividad trasplantadora con garantías en los años sucesivos y las técnicas empleadas eran prácticamente iguales a las empleadas hoy en día, pese a que los resultados y la supervivencia del injerto y del paciente distaban de lo que se consigue actualmente.

> Merrill et al. Successful homotransplantation of the kidney between nonidentical twins. N Engl J Med 1960 Murray et al. Surgical management of fifty patients with kidney transplants including eighteen pairs of twins. Am J Surg 1963 Küss et al. Homologous transplantation of the human kidney. Experiences with four patients. Trans Am Soc Artif Int Organs 1961 Küss et al. Aspects chirurgicaux de l’homme. Transplantation rénale chez l’homme. Memoires de l’Académie de Chirurgie 1966.

Joseph Edward Murray (Milford, Estados Unidos 1919 – Boston, Estados Unidos 2012). El Dr. Murray recibiendo el Premio Nobel de Medicina en 1990.  “Mi vida como científico y cirujano, combinando la humanidad y la ciencia, ha sido fantásticamente gratificante”, escribió Murray en la autobiografía del Nobel. 
Edith Helm (1935-2011), a la izquierda, la receptora renal más longeva de la historia, y su hermana gemela, Wanda Foster, a la derecha.

Edad moderna y Era de la Inmunología



A finales de los 50 gracias a la tipificación de los tejidos, a la mejoría de los métodos de diálisis y la aparición de potentes inmunosupresores, comienza la edad moderna del trasplante renal. Fue en 1955 que Jean Dausset, al regresar al hospital Saint-Antoine después de pasar un año en el Hospital Peter Brigham de Boston, descubrió que el suero de un individuo reaccionaba con los leucocitos de otro individuo generando aglutinaciones. Los sueros utilizados procedían de pacientes leucopénicos, a los que estaba estudiando en ese momento, y que habían recibido numerosas transfusiones de hemoderivados, de ahí la alta presencia de anticuerpos antileucocitarios. Jean Dausset, de manera absolutamente visionaria, dedujo la existencia de grupos de “leucocitos”, por analogía con los grupos de eritrocitos, que podrían ser definidos por “paneles de pacientes”, como el grupo “MAC” (así denominado tomando las iniciales del primer tres pacientes del panel constituido). Jean Dausset demostró en 1957, en un artículo de revisión publicado en Nature, que la identidad de los antígenos leucocitarios de gemelos idénticos explicaba la compatibilidad de órganos. Unos años más tarde, los grupos de leucocitos MAC, Hu1y Hu2 se renombran en el llamado sistema HLA. Jean Dausset afirmó que el grado de compatibilidad HLA entre un donante y un receptor era decisivo para determinar la supervivencia del injerto.

> Dausset et al. Identical nature of the leucocyte antigens detectable in monozygotic twins by means of immune iso-leuco-agglutinins. Nature 1957. Berg P et al. Survival-time of skin grafts in rabbits compared with results obtained from an investigation of leucocyte intradermal tests. Nature 1964.

A finales de los años 50, se realizaron varios trasplantes alogénicos de riñón de donantes no gemelos emparentados en Toronto por Gordon Murray, en París por Vaysse y Hamburger, en Boston por Joseph Merril y en Suresnes por René Küss en el hospital de Foch.

> Murray et al. Study on transplantation immunity after total body irradiation: clinical and experimental investigation. Surgery 1960. Wilson et al. Transplantation of homologous bone marrow and skin from common multiple donors following total body irradiation. Surgery 1959. Küss et al. Homologous human kidney transplantation. Experience with six patients. Postgrad Med J 1962.

La evidencia de que las radiaciones ionizantes producidas en las explosiones atómicas inhibían la respuesta del sistema inmunitario justificó la irradiación corporal total del receptor para evitar el rechazo. En 1959 la radiación subletal (400 a 600 rads) se empezó a emplear con este fin, aunque las complicaciones eran tales que rápidamente fue abandonada. El Dr. Küss fue uno de los pioneros en realizar trasplantes con este régimen de inmunosupresión, aunque los resultados fueron modestos más allá de los 3 meses de seguimiento.

> Küss et al. Étude de 4 cas d’irradiation totale per le cobalt radiactif préalable à une transplantation rénale allogénique. Revue Française d’etudes Cliniques et Biologiques 1962. Murray et al. Study on transplantation immunity after total body irradiation: clinical and surgical investigation. Surgery 1960. Hamburger et al. Renal homotransplantation in man after radiation of the recipient. Am J Med 1962.

En 1959, Schawrtz y Damesheck descubrieron que una sustancia denominada BW-322 derivada de la 6-mercaptopurina, hoy en día conocida por azatioprina, podía suprimir la respuesta inmune y observaron que aumentaba la superviviencia de injertos de piel en animales. Posteriormente en 1960, Calne, tras colaborar con el Dr. Murray en la Universidad de Harvard y en el Hospital Peter Ben Brigham, demostró que este tratamiento también aumentaba la supervivencia de trasplantes renales en perros. En 1962, tras ajustar la dosis de la azatioprina por su toxicidad, el tercer paciente que recibió este tratamiento tras un trasplante de cadáver sobrevivió más de un año y fue el de mayor supervivencia con riñón no emparentado hasta el momento. Desde entonces la azatioprina empezó a emplearse sistemáticamente en el trasplante renal entre seres humanos.

> Rao et al. Factors contributing for improved graft survival in recipients of kidney transplant. Kidney Int 1983. Calne et al. Inhibition of the rejection of renal homografts in dogs by Burroughs Wellcome 57-322. Surg Forum 1961. Calne et al. The rejection of renal homografts: inhibition in dogs by 6-mercaptopurine. Lancet 1960.

Sir Roy Yorke Calne (Reino Unido 1930 – ). Además de desarrollar el primer fármaco específico contra el rechazo de injertos renales, realizó el primer trasplante de hígado europeo, así como el primer trasplante de corazón, hígado y pulmón del mundo. El Dr. Calne fue nombrado Caballero Real Británico en 1986. A día de hoy aún se mantiene activo.
Poco después, los glucocorticoides junto con la azatioprina se convirtieron en el régimen de inmunosupresión estándar. A pesar de todos estos avances, los resultados del trasplante renal a comienzos de los 60 eran pobres, con una mortalidad próxima al 50% y un porcentaje muy bajo de injertos funcionantes a medio plazo.

> Goodwin et al. Human renal transplantation. Clinical experiences with six cases of renal homotransplantation. J Urol 1963 Starzl et al. The reversal of rejection in human renal homografts with subsequent development of homograft tolerance. Surg Gyn Obst 1963.

Thomas Starzl, cuando acababa de realizar el primer trasplante de hígado del mundo en 1963 en el Centro Universitario de Ciencias de la Salud de Colorado, resumió perfectamente en un excelente artículo del JAMA los diferentes pasos necesarios para el éxito de los trasplantes de riñón al tiempo que expone las vías del progreso: _Una relación familiar si es posible para los donantes vivos; _Trasplante más bien en isogrupo; _Una buena infusión de las últimas horas de vida para los pacientes donantes fallecidos; _Preservación hipotérmica del trasplante; _Una técnica quirúrgica rigurosa; _Prevención del rechazo obtenida por una asociación de varios inmunosupresores (azatioprina, prednisona y actinomicina C); _Tratamiento temprano y eficaz de los episodios de rechazo agudo con bolos de corticosteroides. 50 años después, las preguntas son las mismas y las respuestas apenas difieren.

> Starzl et al. Problems in renal homotransplantation. JAMA 1964.

A finales de 1960 la preservación del injerto renal durante más de 24 horas fue posible gracias al empleo de las máquinas de perfusión pulsátil y la conservación en frío tras el lavado del injerto con solución de electrolitos intracelulares. La comparación cruzada directa entre linfocitos del donante y suero del receptor o “crossmatch” se introdujo en 1966 por Kissmeyer-Nielsen y el suero heterólogo antilinfocitario se empezó a emplear como tratamiento inmunosupresor en el trasplante renal.

> Belzer et al. 24-hour and 72-hour preservation of canine kidneys. Lancet 1967. Collins et al. Kidney preservation for transportation. Initial perfusion and 30 hours’ ice storage. Lancet 1969.

Kissmeyer-Nielsen et al. Hyperacute rejection of kidney allograjis associated with pre-existing humoral antibodies against donorcells. Lancet 1966 Durante este período, en España, se formaban los primeros grupos de nefrólogos. En el Hospital Clínic de Barcelona, se constituyó, en la cátedra del profesor Pedro Pons, un grupo de nefrología dirigido por el Dr. Magriñá y por el profesor Caralps. El 23 de abril de 1965 el Dr. Gil-Vernet, junto con los nefrólogos mencionados anteriormente, practicó el primer trasplante renal en España. Este fue seguido de ocho en el mismo año. Durante este mismo año, unos meses más tarde, se realizan los primeros trasplantes en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid.
El Dr. Thomas Starzl (Le Mars, Iowa, Estados Unidos 1926 – Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos 2017) en un quirófano a fines de la década de 1980.
Internacionalmente reconocido, El Dr. Josep María Gil-Vernet Vila (Barcelona 1922 – Barcelona 2020) fue el primer médico que llevó a cabo satisfactoriamente el primer trasplante de riñón en España en 1965.
En ese mismo año, 1965, el Dr. Küss, aprovechando que por razones inmunitarias se indicaba con frecuencia la esplenectomía, tras la nefrectomía izquierda, empieza a realizar las anastomosis vasculares a los vasos esplénicos quedando el injerto en una posición ortotópica. Küss abandona este abordaje por las dificultades que presenta el campo en las reintervenciones. Posteriormente el Dr. Gil-Vernet la adopta nuevamente accediendo a los vasos esplénicos por vía extraperitoneal. Actualmente el trasplante ortotópico queda como una alternativa cuando por alguna causa es inviable el trasplante en fosa ilíaca.

> Gil-Vernet et al. New approach to the splenic vessels. J Urol 1978.

El efecto beneficioso de las transfusiones de sangre fue descrito por Opelz en 1973 y esto condujo al acondicionamiento inmunológico con hemoderivados tanto para el trasplante renal de donante cadáver como para el de vivo. De hecho, las transfusiones de sangre donante específicas se convirtieron parte de los protocolos inmunológicos estandarizados pretrasplante de donante vivo.

> Salvatierra et al. Deliberate donor-specific blood transfusions prior to living related renal transplantation. A new approach. Ann Surg 1980.

Gracias a la experiencia acumulada y al mejor mantenimiento del receptor, con el perfeccionamiento y la expansión de la hemodiálisis, a principios de los 70, la mortalidad tras el trasplante renal se había reducido al 25% y un 50% de los riñones trasplantados se mantenían funcionando más allá del año del trasplante. De hecho, durante la década de 1970 se alcanzó una tasa de supervivencia a un año del 80% para los donantes vivos y del 65% para los cadáveres. En todo ello también influyó la introducción y desarrollo del sistema HLA y DR en 1975.

> Opelz et al. Calculations on long term graft and patient survival in human kidney transplantation. Transplant Proc 1977. Opelz et al. HLA matching and cadáver transplant survival in North America. Transplantation 1977.

Lo que verdaderamente marcó, ya no solo el trasplante renal, sino el trasplante de órganos en general fue el empleo sistemático, a partir de los años 80 de la ciclosporina A. Los primeros estudios clínicos con ciclosporina fueron publicados por Calne en 1978. La ciclosporina A constituía un inmunosupresor relativamente seguro y manejable, superior a los anteriores en términos de supervivencia del injerto y del receptor realmente sorprendentes. El descubrimiento de la ciclosporina marcó el comienzo de la era moderna de los inmunosupresores que conocemos en la actualidad. En la era de la ciclosporina, las transfusiones sanguíneas aleatorias o específicas de donante perdieron peso por su asociación a la sensibilización al donante y el riesgo de transmisión de enfermedades virales.

> Calne. Cyclosporin. Nephron 1980. Calne et al. Cyclosporin A in clinical kidney grafting from cadaver donors. Proc Eur Dial Transpl Assoc 1979. Cosimi et al. Prolongation of allograft survival by cyclosporin A. Surg Forum 1979.

En 1981, Cosimi publicó la experiencia positiva con anticuerpos monoclonanes en el tratamiento del rechazo del injerto renal.

> Cosimi et al. Treatment of acute renal allograft rejection with OKT3 monoclonal antibody. Transplantation 1981.

A finales de 1980, la solución de la Univesidad de Wisconsin proporcionó una solución específica para la preservación de órganos abdominales trasplantables, incluidos los riñones.

> Belzer et al. Principles of solid-organ preservation by cold storage. Transplantation 1988.

La eritropoyetina recombinante estuvo disponible en 1989. Esto mejoró la calidad de vida de los pacientes mantenidos en diálisis y disminuyó el requerimiento de transfusiones, reduciendo el riesgo de transmisión de infecciones virales y el riesgo de desarrollar anticuerpos antiantígenos leucocitarios humanos (HLA).

> Carpenter. Blood transfusion effects in kidney transplantation. Yale J Biol Med 1990.

Actualmente el trasplante renal es un tratamiento de elección en la insuficiencia renal. Los buenos resultados actuales se deben a una mejor tificación, a una mejor selección, a una mejor extracción y conservación, a una mejor antibioterapia, a una mejor diálisis, a mejores técnicas de seguimiento y a un mejor tratamiento del rechazo. En la actualidad, varias decenas de miles de pacientes han podido beneficiarse de un trasplante renal gracias a un progreso considerable tanto quirúrgico como médico llevado a cabo durante más de 100 años. Todo ello ha llevado al trasplante de riñón a convertirse en el mejor tratamiento para la enfermedad renal crónica en términos de supervivencia y calidad de vida.
El Dr. Gil-Vernet (a la izquierda) llevando a cabo un trasplante renal en el Hospital Clínic de Barcelona.

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31 de Marzo – 1 de Abril de 2022

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Nuestro país es puntero en trasplantes y nuestra especialidad está a la cabeza de la experiencia adquirida a través de todos estos años de trabajo e incesante actividad por parte de los urólogos que formamos este grupo.

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